Şikayetçi-Muhbir İfade Tutanak

T.C. Kimlik numarası :

Adı ve Soyadı :

Baba adı :

Medeni hali ve çocuk sayısı :

Doğum yeri ve tarihi :

Nüfusa kayıtlı olduğu yer :

Görevi-mesleği-işi :

İkametgah adresi :

İşyeri adresi :

Telefonu: (ev-cep-iş) :

Yukarıda açık adresi ve kimlik bilgileri yer alan…….. ; …/…/… tarihinde …….Müdürlüğünde/ soruşturma odasına davet edilerek, .................................. hitaben yazılan …/…/… tarihli…….. isimli ve imzalı şikayet dilekçesi ve ekleri kendisine gösterildi ve dilekçeyi kendisinin yazıp yazmadığı, isim ve imzanın kendisine ait olup olmadığı, şikayet konusu ile ilgili elinde herhangi bir belge veya kanıtın bulunup bulunmadığı soruldu. Dilekçeyi kendisinin yazdığını, isim ve imzanın kendisine ait olduğunu söylemesi üzerine şikayetçi sıfatıyla alınan ifadesinde;

“

“ dedi.

Söyleyeceği başka bir hususun olmadığını belirterek yazdırmış olduğu ifadesini okudu, doğru yazılmış olduğunu imzası ile tasdik etti. ...........….. Müdürlüğü …/…/…

İmza İmza İmza

Adı soyadı Adı soyadı Adı soyadı

(Ön incelemeci) Tutanak Katibi Şikayetçi

(AÇIKLAMA: İfade veren kimliği hakkındaki soruları doğru cevaplandırmakla yükümlüdür. İfade verenin tutanağı imzalamaması durumunda bunun sebepleri kendisinden sorulup varsa tutanağa geçirilir.)